header

Сахарный диабет (diabetes mellitus)

История открытия

Симптомы сахарного диабета были известны еще древним египтянам, первое письменное упоминание об этой болезни было зафиксировано на папирусе их эпохи около 1500 г. до н. э. Название сахарный диабет впервые использовал Аретей из Каппадокии во 2-м веке н. э., который зафиксировал чрезмерное увеличение количества выделяемой мочи у лиц, страдающих сахарным диабетом. Данное название происходит от греческого выражения, означающего «сифон» и подчеркивает основной симптом заболевания, а именно — большой и непрерывный поток воды. Уже в 6-ом веке индийские врачи отметили сладкий вкус мочи диабетиков. Данное открытие оставалось неизвестным для европейской медицины вплоть до 17-го века, когда опробование мочи на вкус в качестве подтверждения диабета внедрил в медицинскую практику английский врач Томас Уиллис.

В 1889 году немецкие врачи Йозеф фон Меринг и Оскар Минковский обнародовали свое открытие в области диабета. При опытах на собаках они установили, что после удаления поджелудочной железы очень скоро проявляются симптомы диабета. Их познания далее развил британский ученый Эдвард Шарпей-Шафер, который доказал, что вещество, которое влияет на метаболизм сахара, образуется именно в поджелудочной железе. Позднее он уточнил, что оно вырабатывается в островках Лангерганса, и назвал его инсулин (на латыни insula означает остров). Переломный момент в лечении сахарного диабета настал тогда, когда Фредерик Бантинг и Чарльз Бест выделили инсулин, а впоследствии тщательно проверили эффективность его применения.

Первоначальный энтузиазм по поводу применения инсулина в качестве универсального средства для лечения диабета относительно быстро поутих, поскольку, хотя лекарство и помогло на начальном этапе, но после нескольких лет приема инсулина у пациентов начали проявляться вторичные осложнения, прежде всего заболевания глаз, почек, нервов и нижних конечностей. Приблизительно с 1947 года начала преобладать точка зрения, что инсулин следует применять в нужный период времени и самое главное — в количестве, соответствующем текущему гликемическому состоянию и с учетом его вероятного развития в ближайшие часы. Правило приема инсулина в нужный период времени и в строго необходимых количествах привело к существенному снижению смертности пациентов из-за последующих осложнений здоровья. Приблизительно с 70-х годов прошлого века начала применяться методика лечения, направленная на объяснение пациентам необходимости соответствующего образа жизни (физическая активность, изменение пищевых привычек).


Описание болезни

Сахарный диабет характеризуется повышенной концентрацией глюкозы в крови. Данное явление именуется гипергликемией, что может привести к выделению глюкозы в мочу (глюкозурии). Кроме того, высвобождается большая доля жирных кислот, которые постепенно расщепляются до гидроксимасляной кислоты, что приводит к появлению у диабетиков известного метаболического ацидоза. Кроме того также образуется ацетон. Так как повторное образование жира в печени не зависит от инсулина, то вследствие высокого содержания свободных жирных кислот происходит ожирение (стеатоз) печени.

Причиной болезни может быть как пониженная (или полностью прекращенная) выработка инсулина в поджелудочной железе, так и его недостаточное действие в тканях при нормальной выработке. В зависимости от причин возникновения различают разные типы сахарного диабета:
 
сахарный диабет 1 типа, являющийся инсулинозависимым и сахарный диабет 2 типа, который является инсулиннезависимым. Кроме этих двух основных форм диабета встречается также вторичная форма, проявляющаяся при раковых или воспалительных заболеваниях поджелудочной железы, а также диабет, связанный с беременностью (гестационный диабет).

Сахарный диабет 1 типа характеризуется нарушением функции бета-клеток поджелудочной железы, которые обеспечивают выработку инсулина в организме. Вследствие такого нарушения происходит снижение выработки инсулина, который при данном заболевании должен вводиться в организм путем инъекции. Деструкция бета-клеток вызвана аутоиммунной реакцией организма и последующим воспалением. К этой аутоиммунной реакции имеется врожденная предрасположенность и при ней происходит поражение тканей организма образованными антителами. Зачастую эта реакция вызывается вирусными инфекциями. Сахарный диабет 1 типа, как правило, начинается в детском и подростковом возрасте. Он характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, начало заболевания бывает внезапным, с быстрой потерей веса, рвотой, частым мочеиспусканием, сильной жаждой и, зачастую, сильными болями в животе. Иногда даже возникают случаи потери сознания. В большинстве случаев значительно снижается аппетит, а иногда наоборот – возникает сильно чувство голода.  Однако и в этом случае происходит потеря веса.

После начала приема инсулина состояние на некоторое время стабилизируется, и даже процесс выработки организмом собственного инсулина может быть частично восстановлен. Данный промежуток времени, как правило, не бывает слишком долгим, обычно на протяжении 5 лет выработка собственного инсулина полностью прекращается и пациент в дальнейшем становится зависимым от введения инсулина путем инъекций. Обычно в это время дозировка инсулина стабилизируется. Чем лучше пациент научится контролировать уровень гликемии (режим питания), тем благоприятнее прогноз лечения. Блюда и меню должны составляться с учетом углеводных единиц и содержания простых сахаров в принимаемой пище, всегда в зависимости от уровня физической активности.

Сахарный диабет 1 типа часто сопровождается некоторыми другими заболеваниями аутоиммунного характера, прежде всего желудочно-кишечными заболеваниями, вызываемыми целиакией (непереносимость клейковины), снижением выработки кортикоидов и заболеваниями щитовидной железы.

Сахарный диабет 2 типа обусловлен одновременным нарушением секреции инсулина и пониженной эффективностью в тканях. Как правило, болезнь развивается уже после 40 летнего возраста и, в большинстве случаев, кроме наследственной предрасположенности наиболее частой причиной ее возникновения являются избыточный вес, переедание, неподходящее питание и недостаток физических нагрузок. Важным фактором, вызывающим заболевание, также является продолжительный стресс. Парадокс состоит в том, что пациенты с диагнозом сахарный диабет 2 типа могут даже иметь повышенную выработку инсулина. Проблема заключается в том, что вырабатываемый инсулин не показывает достаточной эффективности в мышечной ткани, иными словами, для достижения желаемого эффекта с целью стабилизации гипергликемии поджелудочная железа должна выделить в кровь большее количество инсулина. Первоочередной функцией инсулина в организме не является снижение уровня гликемии, а создание запаса энергии (т. е. резервного гликогена и жира). Снижение уровня гликемии является только необходимым следствием стремления организма создать в клетках достаточный запас энергии. Чем больше молекул инсулина циркулирует в крови, тем больше стимулируется его основная функция и тем больше тело образовывает запасного жира. Поэтому избыточный вес является настолько большой проблемой для людей с сахарный диабетом 2 типа.

При диабете 2 типа наследственная предрасположенность имеет гораздо более важное значение и поэтому по родственной линии с возрастом и увеличивающимся ожирением пропорционально увеличивается количество пациентов с диабетом. Если один из родителей страдает диабетом, то вероятность того, что ребенок также будет диабетиком, более чем в два раза выше по сравнению с детьми, у которых родители не страдают диабетом. Если диабетиками являются оба родителя, то вероятность заболевания ребенка диабетом гораздо выше. В свете новых познаний демонстрируется, что возникновение сахарного диабета можно с большой степенью вероятности предотвратить (или как минимум значительно отсрочить его приход), поддерживая умеренный вес, соблюдая режим питания и занимаясь соразмерными физическими нагрузками на открытом воздухе. Следует понимать, что наследственным является не диабет, а склонность к этому заболеванию. И данная склонность может проявиться только под воздействием других факторов. Если эти факторы не будут действовать, то вероятность возникновения диабета значительно снижается.

Наиболее распространенным сопутствующим заболеванием у больных сахарным диабетом 2 типа является метаболический синдром, который является заболеванием, обусловленным ожирением (окружность талии у женщин более 80 см, у мужчин – более 94 см), повышенной концентрацией липидов в крови (выше 1,7 ммоль/л крови), пониженной концентрацией холестерола липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (ниже 1,0 ммоль/л крови у мужчин и ниже 1,3 ммоль/л крови у женщин) и, как правило, повышенным кровяным давлением (выше 130/85 мм рт. ст.).

Вторичный диабет может быть обусловлен рядом других заболеваний. Помимо этих воспалительных и раковых заболеваний поджелудочной железы также может идти речь об ушибе поджелудочной железы, дисфункции бета-клеток, прежде всего, генетического характера, о генетических дефектах, вызывающих пониженную эффективность молекулы инсулина, об образовании антител против рецепторов для инсулина, различные инфекции, о заболеваниях других желез внутренней секреции, а также о других заболеваниях.

Гестационный диабет определен как нарушение толерантности к глюкозе, впервые диагностированное во время беременности. Глюкозотолерантный тест на гестационный диабет проводится в начале беременности, а затем в период с 24-й по 28-ю неделю беременности. Безусловным требованием является соблюдение восьмичасового воздержания от пищи и тест должен проводиться на венозной крови (ни в коем случае не на крови из пальца). Определение уровня гликемии должно производиться в биохимической лаборатории, для него нельзя использовать домашний глюкометр. После родов, обычно через 3—6 месяцев, проводится контрольный оральный глюкозотолерантный тест, причем во многих случаях нарушение, возникшее при беременности, полностью стабилизируется и гликемия возвращается на физиологический уровень. Однако в противном случае повышенный уровень гликемии может перейти в постоянный диабет.

У здоровых людей уровень сахара в крови (гликемия) может колебаться в течение 24 часов в диапазоне значений от 3,5 до 6,6 ммоль на 1 литр крови. Физиологический диапазон составляет от 4,0 до 5,5 ммоль на 1 литр крови. Незначительное увеличение (до значения 6,0) не всегда свидетельствует о заболевании данной болезнью, а может быть следствием врожденных проявлений организма. Если лечащий врач знает значения индекса гликемии более ранних периодов и может их сравнить, то он может сказать, идет ли речь в данном случае о возможных нарушениях или это нормальном состоянии. Однако в большинстве случаев у врача нет такой информации, поэтому в таком случае полученные данные он может классифицировать как диабет или, по крайней мере, как преддиабет. В любом случае желательно периодически проходить обследование у врача.
 
Постоянную концентрацию глюкозы в крови поддерживают, прежде всего, гормоны инсулин и глюкагон. Их действие должно очень точно регулироваться. Во время сахарного диабета происходит нарушение этого регулирования, что вызвано либо недостатком инсулина, либо преобладанием эффекта глюкагона, а возможно — преобладанием других глюкозотолерантных влияний над влиянием инсулина. Происходит ограничение перемещения глюкозы из крови в клетки, вследствие чего увеличивается концентрация глюкозы в крови.


Как болезнь проявляется

Предрасположенность или более высокая вероятность возникновения сахарного диабета имеется у людей, кровные родственники которых болеют данной болезнью.

Клиническими симптомами являются чрезмерная жажда, чрезмерное мочеиспускание, головные боли, общая вялость и слабость, потеря аппетита, зуд всего тела или только половых путей, нарушения зрения, расстройства половой активности, медленное заживление ран, мышечные судороги, гнойные заболевания кожи. У некоторых лиц может наоборот проявляться повышенный аппетит, однако с одновременной потерей веса.

Все указанные симптомы могут не проявляться и даже приводятся данные, что около 7 % диагностированных диабетиков этих симптомов вообще не имеют. Некоторые из этих симптомов могут появиться лишь временно, а потом, казалось бы, сами по себе исчезают.


Диагноз заболевания

Если концентрация глюкозы в венозной крови, отобранной в любой момент больше, чем 7,0 ммоль на литр крови, а приблизительно через 2 часа после приема пищи выше, чем 11,1 ммоль на литр крови, то весьма вероятно, что диагноз — сахарный диабет — подтвердится. Если одновременно зафиксированы такие симптомы, как частое мочеиспускание, жажда или похудение без того, чтобы одновременно соблюдалась редукционная диета, то диагноз диабета практически несомненный. Быстрое подтверждение диагноза можно достичь повторным измерением гликемии в любой момент в течение дня, и если измеренное значение гликемии выше 11,1 ммоль/л крови повторяется как минимум 2 раза друг за другом, то диабет практически подтвержден. Поскольку диагноз диабета не подтверждается только одним обследованием, то должно быть проведено детальное и повторное обследование.

Помимо классического лабораторного анализа крови на содержание глюкозы, жиров и холестерина, мочевой кислоты и проведения тестов на определение функции печении, также проводится и так называемый нагрузочный тест (называемый специалистами оральный глюкозотолерантный тест - ОГТТ). Обследуемое лицо должно выпить 75 г глюкозы, растворенной в 3 децилитрах воды. Раствор должен быть выпит в течение 3—5 минут. Уровень сахара в крови оценивается через определенные интервалы времени, однако всегда после того, как пройдет 2 часа после приема раствора глюкозы. Если определенные значения глюкозы в 1 литре крови перед приемом раствора глюкозы менее 7 ммоль, а через 2 часа после приема раствора менее 11,1 ммоль, то не может быть речи о нарушенной толерантности к глюкозе. При значениях более,чем 7 ммоль/л натощак и 11,1 ммоль/л через 2 часа после приема раствора подтверждается сахарный диабет. В некоторых странах в качестве нижнего предела натощак принимается значение 8 ммоль, а не значение 7 ммоль на литр крови. Эта разница в оценке в большинстве случаев связана с индивидуальной оценкой возраста, образа жизни и предпринимаемой деятельностью обследуемого лица. В последние годы встречается и противоположная тенденция, когда лечащий врач при установленном значении более чем 5,6 ммоль/л в крови натощак ставит диагноз сахарный диабет. Чешская Диабетическая Ассоциация рекомендует в качестве предельных значений гликемии для подтверждения диабета 7,0 ммоль натощак и 11,1 ммоль в литре крови через 2 часа после ОГТТ.

Если подтвердится диабет, то следуют другие специализированные обследования, целью которых является выявление причин повышенного уровня гликемии.

Если пациент имеет повышенный уровень гликемии, но этот уровень не достигает значения, принятого для установления диагноза сахарный диабет, то говорится о диагностированном преддиабете. Речь идет о случае предельной гликемии натощак (ПГН) в пределах 5,6—6,9 ммоль/л крови или гликемия в венозной плазме после проведения ОГТТ в пределах 7,8—11,0 ммоль/л крови (нарушенная толерантность к глюкозе, НГТ).

В настоящее время на рынке существует целый ряд качественных домашних глюкометров, позволяющих периодически производить контроль гликемии. Здесь следует подчеркнуть, что для получения достоверных данных измерение должно проводиться при определенных условиях. Прежде всего измерение должно быть проведено утром после пробуждения, лицо, которое обследуется, не должно находиться под влиянием эмоций и не должно перед измерением подвергаться повышенным физическим нагрузкам. Измерение должны быть проведено не ранее, чем через 8 часов после последнего приема пищи. Любая болезнь, которая сопровождается повышением температуры тела, искажает результаты испытаний, также как стрессовое состояние. Измерение при таких условиях вообще не имеет смысла проводить. В результате такого измерения будет установлено, что печень не производит больше сахара в крови, чем необходимо. Если повторно будет установлено значение уровня гликемии больше, чем 5,6 ммоль/л крови, то необходимо обратиться к своему лечащему врачу и попросить у него направление на специализированное обследование у диабетолога.


Другие проблемы со здоровьем, связанные с диабетом

Последствием диабета является целый ряд различных осложнений здоровья, прежде всего речь идет о сердечно-сосудистых заболеваниях (инфаркт, инсульт, поражение артерий), поражение почек, нервов, глаз и ног (так называемый синдром диабетической стопы). Плохо контролируемый диабет в большинстве случаев, к сожалению, из-за отсутствия дисциплины пациента, может в итоге через несколько лет закончится слепотой, ампутацией ног, сбоями в работе почек (необходим диализ), апноэ (остановкой дыхания) во сне или проблемами с зубами. Комбинация стресса, переедания, неправильного состава потребляемой пищи и низкой физической активности приводит к ожирению, которое зачастую еще усиливается приемом инсулина в больших дозах, чем это необходимо. Впоследствии вызванная гипогликемия заставляет пациента решать возникшую ситуацию путем последующего приема сахара, в результате чего увеличивается поступление энергии. Большее количество молекул инсулина в крови неизбежно приводит к увеличению выработки запасов жиров. Буквально смертельной комбинацией является диагностированный сахарный диабет и употребление алкоголя.

Долгосрочные исследования и изыскания, проведенные в мире, показали, что у диабетиков существует повышенный риск возникновения атеросклероза и, следовательно, в результате этого более высокая вероятность возникновения ишемической болезни сердца, в том числе острого инфаркта миокарда. Это объясняется изменениями соотношения между отдельными липопротеиновыми частицами, называемыми ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП. Поскольку эта проблематика относительно сложная, я только ограничусь констатацией факта, что происходит уменьшение содержание ЛПВП, т. е. самых желательных частиц, в то время как нежелательные частицы ЛПНП присутствуют в больших количествах. В конечном итоге это приводит к увеличению концентрации комплекса холестерина ЛПНП, который затем в большей степени откладывается на стенках сосудов. Поэтому почти у половины больных диабетиков объективно фиксируются очевидные изменения в кровеносных сосудах нижних конечностей.


Возможные методы лечения

Лечение проводится в зависимости от типа заболевания. В случае сахарного диабета 1 типа назначается прием инсулина или его аналогов, а в случае сахарного диабета 2 типа рекомендуется изменить образ жизни и рацион питания. Важное значение имеет физическая активность, регулярное питание, по крайней мере 5—6 раз в день, изменение рациона питания, заключающееся в регулировании потребления количества углеводов с учетом их гликемического индекса и, в первую очередь, ограничения потребления простых сахаров. Является желательной соразмерная физическая активность, которая существенно и позитивно влияет на ход болезни. Диабетики должны при составлении своего меню руководствоваться углеводными единицами.

Стоит упомянуть интересный сайт www.kerbet.com. Хотя на первый взгляд кажется, что этот сайт ориентирован на похудение, но можно объективно сказать, что он предлагает бесплатно качественные меню, которые также подходят и для диабетиков. Большим плюсом этого сайта является указание углеводных единиц и, кроме того, блюда, подходящие для диабетиков, отчетливо отмечены печатью ПОДХОДИТ ДЛЯ ДИАБЕТИКОВ. На сайте также имеются меню, составленные непосредственно для лиц, страдающих сахарным диабетом Также оценивается указание содержания простых сахаров, и, в частности, понятное графическое представление содержания сахара в блюдах по отношению к потребностям конкретного человека.